近日，北京金融法院审理了一起保险赔偿纠纷。家长为孩子购买重疾险一年后，孩子突发白血病，保险公司以投保前孩子已存在血常规异常、不明原因发热等症状，家长没有如实告知，拒绝理赔。经审理，法院认为，单纯的血常规异常并非已患重大疾病或者存在重大疾病隐患的充分证明条件，判决保险公司赔偿重疾保险金124万余元，并豁免投保人后续所有保费的缴纳。
案情回顾
去年年底，张女士3岁的儿子突然高烧不止，送去医院后被确诊为急性淋巴细胞白血病。据张女士讲，孩子出生后一直很健康，很少去医院。面对高额的治疗费用，张女士想起自己曾在孩子2岁前购买过一份重疾险，于是想要申请理赔，但没想到遭到保险公司的拒绝。
法庭上，保险公司表示，张女士投保前，公司曾向其询问过孩子的身体状况，当时张女士并未如实告知孩子存在血常规异常、不明原因发热等症状，这足以影响保险公司是否同意承保，因此不予理赔。
一审法院审理后认为，保险公司在向张女士作健康询问时，针对“血常规检查异常”这一事项，进一步限定了“被医生要求进一步检查、治疗或住院”的条件，因此无法得出只要血常规结果异常便需要投保人主动告知的结论。故一审法院判决要求保险公司赔偿原告重疾保险金124万余元。
保险公司不服，上诉至北京金融法院。保险公司表示，根据就医记录，张女士的儿子两年内有过6次就医，过于频繁，推测张女士对孩子的健康情况有所隐瞒。
北京金融法院审理认为，张女士的儿子除小外伤以及季节性传染病外，没有确诊过其他疾病，这份就医记录恰恰证明其在投保之前身体健康。保险公司根据该就诊记录，得出孩子身体状况存在问题的结论，明显违背社会常识和公众认知。
小孩投保后两日的就医记录显示，其已发热三日，保险公司据此认为张女士未在投保时如实告知。法院判决认为，投保后的事项不属于如实告知的范围，而且婴幼儿自身免疫力和对外界的适应能力都比较弱，发热现象比其他群体也更为频繁普遍。即使张女士进行健康告知时孩子已存在发热情况，也不能认定为健康询问中的“不明原因发热”，张女士对此没有如实告知的义务。因此北京金融法院判决驳回了保险公司的上诉，维持原判。
北京金融法院法官提示
本案主审法官厉莉表示，血液对人体的生理状态反应较为敏感，季节性感冒、细菌感染、病毒感染等常规疾病均可导致相关指标出现异常。单纯的血常规异常并非已患重大疾病或者存在重大疾病隐患的充分证明条件，因此并不属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。当然，当血常规指标异常，且医生认为有必要作进一步检查时，投保人还是要认真履行如实告知义务，避免陷入理赔纠纷。
京公网安备 11010502046778号